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肝膽胰外科

Hepato-pancreato-biliary Surgery

急性膽管發炎 Acute Cholangitis

1.1 認識急性膽管發炎

急性膽管發炎是常見的急性外科疾病,成因是膽囊結石從膽囊內的位置跌落在總膽管之中,並且引致阻塞,繼而令從肝臟分泌的膽汁滯留在膽囊內。在這個情況下,總膽管的阻塞會引致細菌感染,形成急性膽管發炎 Acute Cholangitis。患者會感到右上腹疼痛及發高燒。急性膽管發炎是外科的緊急情況,因為引致急性膽管發炎的細菌很容易從受阻塞的膽管進入血液當中,在很短促的時間之內就可以引發敗血病及敗血性休克,甚至會令患者有性命危險。所以當醫生在臨床上有急性膽管發炎的懷疑,會盡快為患者處方抗生素及為患者的膽管系統引流(以膽管鏡或經皮膚穿刺方式),確保急性膽管炎不會進一步惡化。

1.2 急性膽管發炎的臨床症狀

右上腹疼痛

急性膽管發炎的患者會感到右上腹疼痛,疼痛可能會轉移到患者背部近肩胛骨位置。疼痛會伴隨噁心、作嘔等症狀。

發高燒

持續的急性膽管發炎及細菌感染會令患者發高燒。

黃疸

持續的膽管系統阻塞令膽汁滯留在總膽管之中,膽汁中的膽紅素從膽管吸收入血液中,形成黃疸。


嚴重的急性膽管發炎有機會引致細菌入血、敗血病等併發症,患者會有心跳加速、血壓偏低,甚至休克的臨床狀況。

1.3 急性膽管發炎的診斷

血液檢驗

醫生一般會為病人先抽取血液作化驗,急性膽管發炎的患者血液中的白血球會偏高,血液中的發炎指數如紅血球沉積率 Erythrocyte Sedimentation Rate 及C反應球蛋白 C-Reactive Protein 會偏高,象徵身體有嚴重的發炎情況。

另外,肝功能檢查和凝血指數可以反映總膽管有否受膽囊結石阻塞,從而協助醫生在臨床上將急性膽管發炎從其他急性外科疾病分辨開。(如急性膽囊發炎、急性膽管阻塞等)。急性膽管發炎的患者,由於他們的膽管受到阻塞,因此血液檢驗中的肝臟酵素及膽紅素會異常倍增。

超聲波檢查

超聲波是一項非侵入性檢查,可以協助醫生臨床上診斷出膽管有否受到阻塞,其準確度高於90%。

在急性膽管發炎的情況下,超聲波會有以下發現:

  • 膽管壁增厚
  • 膽囊鼓漲 (代表膽管受到阻塞,令膽汁滯留在膽囊內)
  • 膽管內有膽囊結石
腹部電腦掃瞄

腹部電腦掃瞄相比起超聲波檢查是更準確的檢查項目。

  • 腹部電腦掃瞄可以提供膽管發炎的資訊,如膽管壁增厚、膽管周邊積水發炎、膽管內有否結石等,協助醫生診斷病人是否患有急性膽管發炎。
  • 電腦掃瞄亦可以提供關於腹腔內的其他額外資訊予醫生,令醫生可以判斷病人有否膽管發炎所引致的併發症。
  • 由於腹部電腦掃瞄可以同時檢查腹腔內的其他器管如胃部、胰臟、肝臟等,掃瞄可以協助醫生排除或確診其他與急性膽管發炎相類似的臨床狀況,如急性胰臟發炎、消化性潰瘍穿孔等。

1.4 急性膽管發炎的治療

急性膽管發炎是嚴重的外科疾病,患者必須盡早求醫,避免急性膽管發炎惡化引致敗血病,甚至危及性命。醫生在初步評估病人的狀況及作出診斷後後,會根據病人的病況立即為病人施行相應的治療。

抗生素

抗生素的作用是控制細菌發炎的情況,避免膽管發炎惡化引致敗血病或敗血性休克。由於最常見可引致急性膽管發炎的細菌為格蘭氏陰性細菌,如大腸桿菌 Escherichia coli 和克雷伯氏菌 Klebsiella 等,所以醫生通常會採用頭孢素類 Cephalosporins 和甲硝唑 Metronidazole 等抗生素作針對性治療。

膽管引流

膽管引流的作用,是紓緩受阻塞的膽管,避免因膽汁滯留在總膽管內而令細菌感染發炎惡化。

內視鏡逆行膽管胰臟管造影術 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
  • 內視鏡逆行膽管胰臟管造影術 ERCP (或稱膽管鏡)是一項微創的方法,醫生會利用內視鏡到達膽管,進行膽管引流。
    在進行膽管鏡時,醫生會先為病人作靜脈注射麻醉,然後會從口腔放進膽管鏡。膽管鏡是一支軟鏡,直徑約1.5厘米,軟鏡的前方置有攝像頭,負責把胃和十二指腸中的影像經光纖傳送到螢光幕,讓醫生可以了解檢查過程中的狀況。
    醫生會慢慢把膽管鏡經口腔、食道、胃進入到十二指腸,找出膽管出口,然後把導管放置到膽管內跨過阻塞的地方。醫生隨後經導管再置入一個支架,用作將膽汁引流之用。

經皮膚經肝膽管引流術 Percutaneous Transheaptic Biliary Drainage
    如果膽管鏡引流的方法不可行,醫生會安排經皮膚經肝膽管引流術。在進行這種引流方法時,醫生會利用超聲波定位出肝臟內的膽管分支,然後在皮膚及肌肉層注少量局部麻醉藥,再穿刺皮膚把導管放置入膽管之中,引流受阻塞的膽管。
手術
    如果以上的方法都不可行,外科醫生會安排手術作膽管引流。
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