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肝膽胰外科

Hepato-pancreato-biliary Surgery

胰臟癌 Cancer of Pancreas

1.1 認識胰臟癌

胰臟是我們身體的一個重要器官,位於上腹靠近背部的位置,在胃的背面,經胰臟管連接十二指腸。胰臟是一個腺體器官,主要的功能是分泌消化酶幫助消化食物中的營養,方便身體吸收,胰臟同時可以製造及分泌胰島素,用以調節血糖水平。

如果胰臟的腺細胞出現基因異變,因而令胰臟腺細胞不受控地生長及分裂,就會形成惡性腫瘤,即是胰臟癌。胰臟癌腫瘤會不停生長變大,破壞周邊正常的胰臟細胞,同時,由於胰臟的位置靠近總膽管,胰臟癌腫瘤可能會令總膽管蔽塞,造成黃疸。胰臟癌是入侵性強的癌症,除了會在胰臟內生長變大,更會隨血液轉移到體其他器官,形成擴散。

由於在胰臟的位置隱蔽,所以胰臟癌初期的症狀並不明顯,即使是定期接受驗身的病人,也未必可以從一般檢查中發現患上胰臟癌,因此不少胰臟癌的患者要到了癌症晚期才察覺相關病徵,令治療耽誤,影響存活率。即使部份胰臟癌患者可以接受手術把癌症腫瘤完全切除,患者的的存活時間都比其他癌病患者為短。
胰臟癌目前是本港第六號癌症殺手,每年約有五百人死於胰臟癌。胰臟癌的發病年齡約在七十歲,男性跟女性患上胰臟癌的機會大致相同。

1.2 胰臟癌的成因

大部份的胰臟癌個案患者在65歲以上,其他風險因素包括:

  • 男性比女性有更高風險
  • 吸煙人士患上胰臟癌的機會比一般人高出兩至三倍
  • 酗酒
  • 長期進食過量動物脂肪及膳食中缺少食用纖維的人士較易患上胰臟癌
  • 糖尿病會增加患上胰臟癌的風險
  • 過重的人士有較大風險患上胰臟癌
  • 長期接觸殺蟲劑後、石油或染料等化學品
    幽門螺旋桿菌帶菌者比非帶菌者患上胰臟癌的機會高出兩倍
  • 慢性胰臟炎
  • 遺傳性胰臟炎

1.3 胰臟癌的常見症狀

由於胰臟的位置比較隱蔽,所以早期的癌症狀並不明顯,甚至可以完全没有症狀。但當肝臟腫瘤逐漸變大時,病人可能有下列症狀:

黃疸

由於胰臟頭部靠近總膽管,所以如果胰臟腫瘤生長在胰臟頭部,腫瘤可能會壓迫總膽管,令膽汁滯留在總膽管內,形成黃疸。不過,生長在胰臟頸部或尾部的腫瘤未必會壓迫到總膽管,也因此不容易被發現。

黃疸病人的皮膚及眼白會變黃,同時小便變成茶色,糞便顏色變淺色或浮油,患者亦會有皮膚痕癢的症狀。

腹痛或背痛

腫瘤可能會壓迫周圍其他內臟,引致上腹痛,而痛楚可能會轉移至背部。腫瘤亦可能侵蝕到胰臟周邊的神經綫而導致嚴重的疼痛。

體重下降及胃口變差
糖尿病

胰臟腫瘤會不斷生長,破壞周邊正常的胰臟細胞,令胰臟生產胰島素的功能受到影響,因而導致糖尿病,患者會有經常口渴、多尿、食欲增加等症狀。

腹脹、腹水
噁心、嘔吐
其他症狀

膽囊或肝臟腫大:如果總膽管被胰臟腫瘤壓迫而引致阻塞,膽汁會滯留在膽囊中令膽囊脹大。同時,如果胰臟患擴散到肝臟會令肝臟脹大。患者會在右上腹摸到硬塊或腫脹。

深層靜脈血栓:患者會感到腿部疼痛、紅腫、溫度上升等。如果血栓脫落再經血液流動到肺部,會引致急性肺栓塞,令患者呼吸困難、胸痛,其至有生命危險。

1.4 胰臟癌的診斷方法

上腹超聲音波檢查

上腹超聲波檢查是一項非侵入性檢查,檢查時病人不會感到不適。這項檢查可以讓醫生初步了解病人肝、膽及胰臟的結構,以確定上述器官是否有腫瘤的可能性,以及確定腫瘤的大小和位置。不過,由於胰臟位於我們腹部靠近背部位置,使超聲波回音有機會受覆蓋著胰臟的小腸影響,令影像不能夠清晰顯現,所以超聲波檢查可以提供的資訊有限。如果檢查後結果顯示有胰臟腫瘤的可能,醫生多數會安排電腦掃瞄檢查,令腫瘤的位置及大小更清晰地顯現出來。

上腹部電腦掃瞄檢查

上腹部電腦掃瞄檢查是電腦斷層檢查的一種,通常會搭配顯影劑使用。上腹部電腦掃瞄檢查可以提供非常清晰的影像,使醫生可以清楚了解胰臟腫瘤的位置及大小,與周邊重要器官(例如肝臟、十二指腸等)的關係,以及評估腫瘤有否擴散到其他腹部器官,方便醫生制定手術及治療方案。

上腹部磁力共振掃瞄檢查

上腹部磁力共振掃瞄檢查電腦掃瞄檢查類似,是一項斷層檢查。檢查可能會搭配顯影劑,使掃瞄影像更清晰。磁力共振掃瞄檢查可以提供清晰的影像,使醫生可以清楚了解胰臟腫瘤的位置及大小,與周邊重要器官(例如肝臟、十二指腸等)的關係,以及評估腫瘤有否擴散到其他腹部器官,方便醫生制定手術及治療方案。

內視鏡逆行膽胰管造影術 ERCP

內視鏡逆行膽胰管造影術是一項內視鏡檢查。檢查時,醫生會替病人作靜脈注射麻醉,內視鏡會經口腔進入至食道及胃部,到達十二指腸,醫生然後會將導管放置入總膽管中,再將顯影劑注入,令膽管及胰臟管的結構可以在X光下顯現出來。

ERCP可以令醫生找出總膽管受阻塞的原因,及抽取細胞作檢驗。醫生在檢查時,亦可以在膽管內放置支架,以紓緩膽管阻塞,解決黃疸的問題。

抽取活組織檢查

當診斷有懷疑時,醫生可能會建議病人抽取活組織進行檢查。由於胰臟位於我們腹部較深入的位置,所以醫生可能會以內視鏡超聲波協助抽取組織。抽取到的組織或細胞,會作病理化驗,來確定腫瘤細胞的類型,分辨良性或惡性。

癌指標

癌胚抗原CEA及癌抗原19.9常被用作胰臟癌的指標。這些物質存在於胰臟及膽管細胞內,當癌症腫瘤生長變大,破壞周邊的正常胰臟細胞時,細胞內的這些物質會被釋放到血液當中,因而令其濃度大大增加。癌指標常被用作追踪癌症復發、診斷早期的胰臟癌等臨床病況。

1.5 胰臟癌的分期

當確診胰臟癌後,醫生首先會為病人的癌症作準確的癌症分期 (Cancer Staging)。分期的作用,是評估癌症腫瘤有否擴散、腫瘤是否適合以外科手術切除根治,以及評估病人的預後。

以下為最常用的AJCC癌症分期:

IA腫瘤直徑不超過2厘米,尚未入侵主要血管或擴散到附近淋巴結。
IB腫瘤直徑超過2厘米,但仍未入侵主要血管或擴散到附近淋巴結。
IIA腫瘤己侵蝕到附近組織或器官,但尚未入侵主要血管、神經綫或擴散到附近淋巴結。
IIB腫瘤尚未入侵主要血管或神經綫,但已經擴散到附近淋巴結。
III腫瘤入侵主要血管或神經綫,但未擴散到遠端器官。
IV腫瘤已經擴散到其他部位,例如肝臟或肺部。

1.6 胰臟癌的治療方法

當確診胰臟癌後,醫生首先會為病人的癌腫瘤作準確的癌症分期 (Cancer Staging)。分期的作用,是評估癌症腫瘤有否擴散、腫瘤是否適合以外科手術切除根治,以及評估病人的預後。

外科手術切除
  • 外科切除手術的原理,是完整切除胰臟癌腫瘤,確保手術邊界没有癌細胞,以根治胰臟癌腫瘤。
  • 在進行根治性外科手術之前,醫生需確定癌腫瘤没有擴散,以及病人的體質適合接受手術。
  • 視乎胰臟癌腫瘤的位置,醫生會建議適合接受切除手術的胰臟癌患者,接受不同類型的手術。
  • 如果腫瘤位於胰臟的尾部 Pancreatic Tail,外科醫生會建議病人接受胰臟尾部切除術 Distal Pancreatectomy。手術可以以傳統剖腹方式或微創手術方式進行,外科醫生在手術時會把胰臟尾部切除,手術可能需要連同脾臟也一併切除。相比於胰臟十二指腸切除手術 Whipple Operation,這手術比較簡單,手術規模亦比較小,手術的併發症比率比較低。

  • 如果腫瘤的位置位於胰臟頭部,則外科醫生需要為患者安排胰臟十二指腸切除手術 Whipple Operation / Pancreaticoduodenectomy。這項手術屬於複雜手術,多數需要以剖腹方式進行,但現時仍有個別案成功以微創方式進行。在進行手術時,外科醫生會將患者的胰臟頭部,連同十二指腸一切除,另外外科醫生亦可能會把部份胃切除。之後,外科醫生會小心地把胃部和小腸縫合,最後,醫生會把膽管及胰臟管分別縫合到小腸,令膽汁及胰臟液可以到達小腸幫助消化。這項手術相對複雜,手術時間長,而且手術後的併發症機率亦比較高。有醫學研究顯示,手術後出現併發症的機會最高有近50%。

放射治療

放射治療,俗稱電療,原理是利用高能量輻射破壞癌細胞,使癌腫瘤受到控制。如果病人的癌腫瘤不適合作以手術方式切除,醫生可能會排患者同時作放射治療及化療以控制病情。

化學治療及標靶治療

化學治療,簡稱化療,是利用化療藥物來殺死癌腫瘤細胞,藥物可以是口服藥物或經由靜脈注射進入體內。化療可以用作手術後的輔助治療,用以清除體內有機會殘留的癌細胞,減低復發機會。化療又可以用作紓緩治療,化療藥物可以控制腫瘤生長,令己經發現有癌細胞擴散的患者得以改善生活質素。

紓緩治療

如果在確診時,醫生已經發現有癌症擴散,患者就不適合進行手術治療。醫生會安排患者進行紓緩治療,治療的目標是要控制腫瘤的生長,減輕患者的症狀,同時保持患者的生活質素。紓緩治療可以以下方式進行:

紓緩黃疸:如果腫瘤阻塞膽管引致黃疸,醫生可以在膽管內放置一個金屬支架,令膽管保持暢通,避免因黃疸所造成的敗血病、凝血障礙等問題。
分流手術:如果腫瘤造成十二指腸阻塞,醫生可能需要為患者進行小腸繞道手術,令患者可以恢復進食。
疼痛治理:胰臟癌腫瘤有機會侵蝕或壓迫周圍神經綫,令患者怠感到持續而劇烈的上腹及背部疼痛。部份患者可能在服用嗎啡後有所改善,但如果患者在用後仍然感到痛楚,則醫生需要為患者進行微創酒精注射以破壞神經綫紓緩痛楚。

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