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肝膽胰外科

Hepato-pancreato-biliary Surgery

膽囊癌 Cancer of Gallbladder

1.1 認識膽囊癌

膽囊是我們身體重要的消化及分泌器官,主要作用是存儲及濃縮膽汁。膽汁其實由肝臟分泌,當我們不在進食時,膽汁會暫時存儲在膽囊之中。待我們進食時,膽汁會經由膽管分泌到十二指腸幫助消化。膽汁中含有膽鹽及碳酸,前者可以幫助食物中的油分乳化,後者則使十二指腸內的環境呈微鹼性,兩者都可以令由胰臟分泌的脂肪酶更活躍,加速對食物中油份的消化及吸收。

膽囊的疾病十分常見,最常見的包括膽囊發炎膽囊瘜肉,反而膽囊癌並不常見。但由於早期的膽囊癌並没有明顯的症狀,所以很少患者可以在早期被確診得到,很多患者待發現時已經屬於後期,因此膽囊癌的預後十分差。

膽囊癌源於膽囊的腺細胞出現基因異變,令膽囊細胞不受控地生長及分裂,形成惡性腫瘤,即膽囊癌。膽囊癌腫瘤會不停生長變大,甚至會侵蝕附近的器官如肝臟、膽管、胰臟等。同時,由於膽囊的位置鄰近總膽管,膽囊癌腫瘤生長時可能會令總膽管蔽塞,造成黃疸,患者會有皮膚及眼白變黃、皮膚痕癢等症狀。另外,膽囊癌會隨淋巴及血液轉移到身體其他器官,形成擴散,而癌症一旦擴散,則預後極差。

1.2 膽囊癌的成因

膽囊結石及慢性膽囊發炎

膽囊結石是膽囊癌最常見的風險因素,醫學研究顯示有超過一半以上的膽囊癌患者是有膽結石的,證明膽囊癌與膽囊結石有一定的關係。原因可能是膽囊結石引致的長期刺激令膽囊壁的黏膜細胞增生及癌化。不過,必須強調的是,大部份膽囊結石患者都並不會發展成膽囊癌。

醫學界相信,如果膽囊結石過大,或令膽囊形成慢性膽囊發炎,就會增加患上膽囊癌的機會。另外,如果膽結石令膽囊壁上累積鈣質沉積物,稱為瓷膽囊 Porcelain gallbladder 時,亦與膽囊癌有直接的關係。所以當膽囊結石患者有懷疑時,應找醫生診治及提供意見。

瓷膽囊 Procelain Gallbladder

瓷膽囊的患者患上膽囊癌的風險增加約 12.5%至61%。

膽道先天結構異常

膽道先天結構異常,如總膽管囊腫、胰臟管膽管合流處異常等,會使胰臟液及十二指腸分泌比較容易倒流到膽囊當中,令膽囊慢性發炎,增加膽囊癌的罹患機會。

致癌物

橡膠工業的從事者較易得膽囊癌,其他致癌物有 methycholanthrene, amino azotoluene, nitroamines等。

膽囊瘜肉

大部分的膽囊瘜肉都是良性的,且不會增加患者患上膽囊癌的機會。但如果膽囊瘜肉的直徑大於1cm,或瘜肉的生長速度快,則會增加患上膽囊癌的風險,據估計,這類膽囊瘜肉增加膽囊癌的風險有百分之三十以上。

膽囊的腺瘤 Adenoma 或腺肌瘤增生 Adenomyomatosis

膽囊瘜肉類似,被認為可能會增加患上膽囊癌的機會。

其他因素

如潰瘍性直腸炎、傷寒菌帶菌等都可能會增加患上膽囊癌的風險。

1.3 膽囊癌的常見症狀

膽囊癌最常見於六十至七十歲之間的人士,男女患者的比例約為1:3。

部份膽囊癌的患者並没有任何症狀,可能是在進行上腹超聲波電腦掃瞄時偶然發現的。在接受上述影像掃瞄時,醫生可能會偶然發現膽囊位置有可疑的陰影或瘜狀的影像,甚至發現腫瘤侵蝕到鄰近的肝臟或有肝臟擴散的跡象,因而確診。

黃疸

由於膽囊的位置靠近總膽管,所以當腫瘤生長時,有機會會壓迫總膽管,令膽汁滯留在總膽管內,形成黃疸。黃疸病人的皮膚及眼白會變黃,同時小便變成茶色,糞便顏色變淺色或浮油,患者亦會有皮膚痕癢的症狀。

右上腹痛
體重下降及胃口變差
噁心、嘔吐
腹脹、腹水
急性膽囊發炎

如果膽囊癌腫瘤阻塞膽囊管,令膽汁滯留在膽囊之內,膽汁可能會受細菌感染而引發成急性膽囊發炎。急性膽囊發炎的患者會有劇烈的右上腹痛、發高燒等症狀。有部份患者之前並没有病徵,直至有急性膽囊發炎的症狀求診,經影像掃瞄、或者在進行手術時才由醫生確診。

膽囊或肝臟腫大

如果膽囊腫瘤的體積比較大,患者可能會在右上腹摸到硬塊,另外,如果膽囊癌已經擴散到肝臟亦會令肝臟脹大。

1.4 膽囊癌的診斷方法

上腹超音波檢查

上腹超音波檢查是一項非侵入性檢查,檢查時病人不會感到不適。這項檢查可以讓醫生初步了解病人肝、膽及胰臟的結構,以確定上述器官是否有腫瘤的可能性,以及確定腫瘤的大小和位置。不過,由於超聲波檢查可以提供的資訊有限,所以如果檢查後結果顯示有膽囊腫瘤的可能,醫生多數會安排電腦掃瞄檢查,令腫瘤的位置及與周邊器官的關係更清晰地顯現出來。

上腹部電腦掃瞄描檢查

上腹部電腦掃瞄檢查是電腦斷層檢查的一種,通常會搭配顯影劑使用。上腹部電腦掃瞄檢查可以提供非常清晰的影像,使醫生可以清楚了解膽囊腫瘤的位置及大小,與周邊重要器官(例如肝臟、總膽管、十二指腸等)的關係,以及評估腫瘤有否擴散到其他腹部器官,方便醫生制定手術及治療方案。

上腹部磁力共振掃描檢查

上腹部磁力共振掃描檢查電腦掃瞄檢查類似,是一項斷層檢查。檢查可能會搭配顯影劑,使掃瞄影像更清晰。磁力共振掃瞄檢查可以提供清晰的影像,使醫生可以清楚了解膽囊腫瘤的位置及大小,與周邊重要器官(例如肝臟、總膽管、十二指腸等)的關係,以及評估腫瘤有否擴散到其他腹部器官,方便醫生制定手術及治療方案。

內視鏡逆行膽胰管造影術 ERCP

內視鏡逆行膽胰管造影術是一項內視鏡檢查。檢查時,醫生會替病人作靜脈注射麻醉,內視鏡會經口腔進入至食道及胃部,到達十二指腸,醫生然後會將導管放置入總膽管中,再將顯影劑注入,令膽管及胰臟管的結構可以在X光下顯現出來。

ERCP可以協助醫生找出總膽管受阻塞的原因,及抽取細胞作檢驗。醫生在檢查時,亦可以在膽管內放置支架,以紓緩膽管阻塞,解決黃疸的問題。

癌指標

癌胚抗原CEA及癌抗原19.9常被用作膽囊癌的指標。這些物質存在於膽囊及膽管細胞內,當癌症腫瘤生長變大時,膽囊及膽管細胞內的這些物質會被釋放到血液當中,因而令其濃度大大增加。癌指標常被用作追踪癌症復發、診斷早期的膽囊癌等臨床病況。

1.5 膽囊癌的分期

當確診膽囊癌後,醫生首先會為病人的癌症作準確的癌症分期 (Cancer Staging)。分期的作用,是評估癌症腫瘤有否擴散、腫瘤是否適合以外科手術切除根治,以及評估病人的預後。

以下為最常用的AJCC癌症分期:

IA腫瘤侵入到黏膜層。
IB腫瘤侵入到肌肉層。
II腫瘤侵入到肌肉層及周圍的結締組織,但未侵入到膽囊外。
IIIA腫瘤穿過漿膜,或直接侵入鄰近器官,但並未有區域淋巴轉移。
IIIB腫瘤有區域淋巴轉移,但未侵入至肝臟的大血管。
IVA腫瘤已經侵入到肝臟的大血管。
IVB腫瘤已經轉移至遠端的淋巴或遠端器官。

1.6 膽囊癌的治療方法

當確診膽囊癌後,醫生首先會為病人的癌腫瘤作準確的癌症分期 (Cancer Staging)。分期的作用,是評估癌症腫瘤有否擴散、腫瘤是否適合以外科手術切除根治,以及評估病人的預後。

外科手術切除
  • 外科切除手術的原理,是完整切除膽囊癌腫瘤,確保手術邊界没有癌細胞,以根治膽囊癌腫瘤。
  • 在進行根治性外科手術之前,醫生需確定癌腫瘤没有擴散,以及病人的體質適合接受手術。
  • 如果腫瘤只侵蝕到膽囊的黏膜層及肌肉層,而並没有侵蝕到膽囊外,患者要接受膽囊切除手術,把膽囊及腫瘤一併切除。

  • 但如果腫瘤已經侵蝕到膽囊外甚至侵蝕到鄰近的肝臟之中,則外科醫生需要把膽囊及鄰近的肝臟一併切除,以確保腫瘤完整切除,而手術切口没有癌細胞。外科醫生可能需要為患者進行楔狀肝臟切除、右葉肝臟切除、甚至需要連同十二指腸或胰臟頭部一併切除。

放射治療

放射治療,俗稱電療,原理是利用高能量輻射破壞癌細胞,使癌腫瘤受到控制。如果病人的癌腫瘤不適合作以手術方式切除,醫生可能會安排患者同時作放射治療及化療以控制病情。

化學治療及標靶治療

化學治療,簡稱化療,是利用化療藥物來殺死癌腫瘤細胞,藥物可以是口服藥物或經由靜脈注射進入體內。化療可以用作手術後的輔助治療,用以清除體內有機會殘留的癌細胞,減低復發機會。化療又可以用作紓緩治療,化療藥物可以控制腫瘤生長,令己經發現有癌細胞擴散的患者得以改善生活質素。

紓緩治療

如果在確診時,醫生已經發現有癌症擴散,患者就不適合進行手術治療。醫生會安排患者進行紓緩治療,治療的目標是要控制腫瘤的生長,減輕患者的症狀,同時保持患者的生活質素。紓緩治療可以以下方式進行:

紓緩黃疸:如果腫瘤阻塞膽管引致黃疸,醫生可以在管內放置一個金屬支架,令膽管保持暢通,避免因黃疸所造成的敗血病、凝血障礙等問題。
分流手術:如果腫瘤造成十二指腸阻塞,醫生可能需要為患者進行小腸繞道手術,令患者可以恢復進食。

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